ملخص
فقر الدم الانحلالي المناعي (IMHA) هو اضطراب انحلالي يصيب الكلاب، ناجم عن عوامل أولية أو ثانوية تؤدي إلى وسم كريات الدم الحمراء الخاصة بالحيوان بشكل غير صحيح من قبل الجهاز المناعي، مما يتسبب في إزالتها بكميات كبيرة، مما يؤدي إلى فقر دم شديد، ويرق، وفقدان الشهية، وأعراض أخرى. معدل الوفيات يصل إلى 80%.
سيتناول هذا المقال تحليل ومناقشة النهج التشخيصي للكلب المصاب بفقر دم حاد ناجم عن فرط حساسية مناعي ذاتي ضد كريات الدم الحمراء، مع تقديم رؤى تشخيصية للأطباء البيطريين عند مواجهتهم لحالات فقر الدم مجهول السبب.
الكلمات المفتاحية:اليرقان الحاد؛ فقر الدم؛ انحلال الدم داخل الأوعية الدموية؛ تقرير حالة
01
معلومات القضية
1.1معلومات الحيوان
سنوزر ذكر، عمره 7 سنوات وشهر واحد، يزن 9.27 كيلوغرامًا.
1.2 الشكوى الرئيسية
نُقل الكلب إلى المستشفى للعلاج بسبب فقدان الشهية. خلال الزيارة، ظهر لديها فجأةً يرقان حاد. بعد أن أثبت نقل الدم والعلاج الهرموني عدم فعاليتهما، تم نقله إلى مستشفانا. لم يُحدَّد بعد سبب المرض.
1.3 الفحص البدني
الوزن: 9.27 كغم؛ درجة حرارة الجسم: 37.8 درجة مئوية؛ معدل التنفس: 24 نفسًا في الدقيقة؛ معدل ضربات القلب: 59 نبضة في الدقيقة؛ مؤشر حالة الجسم: 5/9؛ تأخر طفيف في مرونة الجلد، زمن امتلاء الشعيرات الدموية أقل من ثانيتين؛ أغشية الفم رطبة ومصفرة؛ لم تُلاحظ أي شذوذ عند جس البطن؛ لا توجد عقد لمفاوية سطحية متضخمة.
1.4 الأعراض السريرية
جلد الحيوان وأغشيته المخاطية مصفرّة. الحيوان في حالة مزاجية سيئة، ويفقد شهيته، ويُعاني من القيء، ولديه بول بلون صلصة الصويا.
1.5 خطة التشخيص
تحليل عناصر الدم المكوّنة في أنلو؛ الكيمياء الحيوية؛ تحليل عناصر البول المكوّنة في أنلو؛ التصوير بالموجات فوق الصوتية؛ لطخة دموية.
02نتائج الفحص
2.1 تعداد الدم الكامل
2.2 تحليل الدم لمكونات أنلو المُشكَّلة
أظهرت نتائج خلايا الدم لدى أنلو حالة التهابية شديدة، مع انحراف نوى الكريات البيض نحو الشباب وارتفاع عدد الخلايا اللمفاوية؛ كما أشار تعداد الكريات الحمراء إلى وجود فقر دم تجددي، حيث تم إفراز عدد كبير من الكريات الحمراء النواة من نخاع العظم، بالإضافة إلى وجود عدد كبير من الكريات الحمراء الظليلة.
2.3 التحليل البيوكيميائي
2.4 فحص الموجات فوق الصوتية
1. جدار المرارة أملس، مع وجود صدى داخلي غير واضح، ولا يُلاحظ توسع ملحوظ في القناة الصفراوية.
2. الكبد طبيعي من حيث الشكل والحجم، مع وجود كبسولة ملساء ومستمرة، وتشوّه إيكوجيني متجانس في النسيج الحُبَيبي، ووضوح التراكيب الأنبوبيّة داخل الكبد ذات المسار الطبيعي. تُشاهد مناطق ناقصة الصدى في الفراغات بين الفصوص الكبدية.
3. الطحال ذو شكل طبيعي لكنه متضخم، مع صدى متناسق في اللب ووجود كتلة خافتة الصدى قليلاً داخله.
4. حجم وشكل البصلة الاثني عشرية والقسم النازل والقسم الأفقي طبيعيان، كما أن جدرانها لا تزال ملساء. لا تُشاهد قرحات أو أورام واضحة في أي جزء من الاثني عشر، ولا توجد علامات ارتجاع الاثني عشر.
5. الكليتان طبيعيتان من حيث الحجم والشكل، ذات حدود ناعمة ومنتظمة، وأنسجة حيوية متجانسة الصدى، ولا توجد آفات شاغلة للحيز، ولا انفصال في الجهاز الجامع، ولا توسع في أيٍّ من الحالبين، ولا صدى غير طبيعي واضح داخلهما. المثانة ممتلئة بشكل كافٍ، وجدرانها ملساء ومستمرة، ولا توجد أصداء غير طبيعية واضحة داخل تجويفها. تُرى منطقة داكنة مملوءة بالسوائل حول المثانة.
2.5 مكونات تحليل البول المشكلة في أنلو
2.6 مسحة الدم
03التشخيص الأولي
يمكن تصنيف اليرقان إلى يرقان ما قبل الكبدي، ويرقان كبدي، ويرقان ما بعد الكبدي، وذلك اعتمادًا على موضع الآفة.
استنادًا إلى نتائج التصوير وتحليل البول للعناصر المتشكلة، لم يكن لدى الكلب مرض في الجهاز البولي..أظهرت نتائج التحاليل الكيميائية الحيوية وفحص الموجات فوق الصوتية للكبد استبعاد اليرقان الكبدي. أظهر تخطيط المرارة بالموجات فوق الصوتية استبعاد اليرقان ما بعد الكبدي، مما يشير إلى وجود يرقان ما قبل كبدي. تم الكشف عن كتلة في الطحال عبر التصوير بالموجات فوق الصوتية؛ وأظهر فحص لطخة الدم عدم وجود طفيليات دموية؛ كما أثبت العلاج بعمليات نقل الدم والهرمونات عدم فعاليته. من خلال عملية الاستبعاد، توجه التشخيص نحو مرض IMHA (المرض الكبدي داخل السيتوبلازم).
يتطلب التشخيص القطعي الجمع بين اختبارات التراص الدموي أو اختبارات كومبس. لم يتضح بعد ما إذا كان الحيوان يعاني من IMHA أولية أم مرتبطة بالورم، إلا أنه قدّم بالفعل إرشادات للعلاج السريري.
04استراتيجيات العلاج لالتهاب الكبد المناعي الذاتي
يعتمد علاج التهاب العضلات المناعي الذاتي على الحالة المحددة للحيوان وقد يتطلب تدخلًا للسيطرة على الاستجابة الالتهابية. يشمل ذلك استخدام المضادات الحيوية للسيطرة على العدوى وتقليل شدة الالتهاب.
في الوقت نفسه، من الضروري تحديد ما إذا كان اعتلال عضلة القلب التمددي المناعي ذاتي المنشأ أولياً أم ثانوياً. إذا كان المرض ثانويًا، فيجب أخذ المرض الأساسي بعين الاعتبار، وقد تكون هناك حاجة إلى العلاج المثبط للمناعة. إذا كان الأمر أوليًا، فيجب التحكم في الاستجابة المناعية، وقد يتطلب ذلك استخدام الهرمونات أو أدوية أخرى.
يمكن تلخيص نهج العلاج على النحو التالي:
4.1علاج نقل الدم
يجب أن يأخذ قرار إجراء نقل الدم في الاعتبار حالة فقر الدم لدى الحيوان، بما في ذلك نتائج تحاليل الدم (مثل نسبة الهيماتوكريت، وعدد كريات الدم الحمراء، ومستوى الهيموغلوبين، وغيرها)، وشدة الأعراض السريرية، وتركيز اللاكتات الدموي أثناء الراحة، ومعدل تفاقم فقر الدم.
بالنسبة للحيوانات التي تعاني من حاجة ماسة إلى كريات الدم الحمراء، ينبغي إجراء نقل دم فوري. يُنصح باستخدام كريات حمراء معبأة حديثًا عندما تظهر على الحيوان علامات سريرية تدل على نقص الأكسجة. إذا لم تكن كريات الدم الحمراء المعبأة متوفرة، فيمكن اللجوء إلى نقل الدم الكامل، إلا أنّ استخدام البلازما المجمدة الطازجة لا يُنصح به للكلاب المصابة باعتلال المناعة الذاتية لخلايا الدم الحمراء. علاوة على ذلك، يتعين أخذ تأثير التكتل الذاتي على نتائج المطابقة العرضية وتحديد فصائل الدم في الاعتبار.
في هذه الحالة، كان الكلب قد تلقّى بالفعل نقل دم.
4.2العلاج المثبط للمناعة
تلعب العلاجات المثبِّطة للمناعة دوراً محورياً في علاج فقر الدم الانحلالي المناعي الذاتي، وذلك أساساً باستخدام مثبِّطات غير نوعية للمناعة، مثل الجلوكوكورتيكويدات، لتعطيل الاستجابة المناعية الذاتية تجاه مستضدات الكريات الحمراء.
ومع ذلك، فإن العلاج المثبط للمناعة كثيرًا ما يترافق مع العديد من التفاعلات العكسية، لا سيما تلك المرتبطة بنوع الدواء ومدة العلاج. في الحالات الشديدة (التي ترجع عادةً إلى عدم فعالية مثبطات المناعة) أو في حالات الانتكاس بعد التعافي من التهاب الأمعاء والقولون المناعي، يُعتَبر أحيانًا استخدام أدوية الخط الثاني مثل الآزاثيوبرين والسيكلوسبورين وميكوفينولات موفيتيل كعلاج روتيني للكلاب المصابة بهذا المرض؛ وذلك لتعزيز التأثير المثبِّط للمناعة للأدوية، وتحقيق سيطرة أسرع على المرض في المرحلة الأولية، والتقليل التدريجي من استخدام الجلوكوكورتيكويدات.
4.3 تثبيط تكوّن الخثرات الدموية
الجانب الثاني المهم في علاج فرفرية نقص الصفيحات المناعية لدى الكلاب هو تثبيط تكوّن الخثرات، ولا سيما الانصمام الرئوي الخثاري، الذي يُعدّ سبباً رئيسياً للمرض والوفاة.
يتم تحقيق ذلك باستخدام الأدوية المضادة للصفائح الدموية والأدوية المضادة للتخثر، التي تثبط وظيفة الصفائح الدموية ونشاط عوامل التخثر، على التوالي. توصي الجمعية الأمريكية للطب البيطري لأمراض القلب بإجراء وقاية من الخثار لجميع الكلاب المصابة باعتلال المناعة الذاتية لخلايا الدم الحمراء، إلا أنه بالنسبة للكلاب التي تقل فيها عدد الصفائح الدموية عن 30,000/ميكرولتر، قد لا يُلجَأ إلى الحقن بالمضادات الحيوية للتخثر، لأن استخدام الأدوية المضادة للصفائح قد يزيد من خطر النزف التلقائي.
في هذه الحالة، كان عدد الصفائح الدموية لدى الكلب أقل من القيمة المرجعية، ولم يتم إعطاء أي مانع للتجلط.
خمسةٌالتحليل والمناقشة
5.1 مسببات IMHA
IMHA هي استجابة مناعية سامة للخلايا بوساطة الأجسام المضادة (النوع الثاني). يشمل الإمراضية الأجسام المضادة الذاتية أو مكملة تعلق على سطح خلايا الدم الحمراء ، مما يؤدي إلى تمزق خلايا الدم الحمراء.
يمكن تصنيف فقر الدم الانحلالي المناعي (IMHA) إلى أنواع أولية وثانوية. في الكلاب ، عادة ما تكون IMHA أولية ، في حين أنه أكثر شيوعًا في القطط لتكون ثانوية.
يحدث IMHA الأساسي عن طريق ربط الأجسام المضادة لمستضد غشاء كريات الدم الحمراء دون تغيير. يتم تشغيل IMHA عندما يتم التعرف على المستضد الذاتي وتدميره بواسطة الجهاز المناعي. يشمل IMHA الأساسي أمراض المناعة الذاتية مثل الذئبة ، وكذلك الاضطرابات الوراثية الخاصة بالسلالات مثل تلك الموجودة في Spaniels Cocker ، Schnauzers ، Collies ، كلاب الأغنام الإنجليزية ، Maltese ، Poodles ، و Irish Setters.
يرتبط IMHA الثانوي بعوامل مثل سرطان الدم القطط ، وطفيليات الدم ، والأدوية ، واللقاحات ، والأورام[2,2].
5.2 تشخيص IMHA
ينص بيان توافق الآراء بشأن تشخيص IMHA في الكلاب والقطط على أنه لتأكيد IMHA ، يجب استيفاء الشروط التالية على الأقل: ما لا يقل عن علامتين للتدمير المناعي بوساطة (مثل تراص الانزلاق الإيجابي ، أو DAT الإيجابي ، أو الخلايا الكروية) ، وعلامة واحدة على الأقل من انحلال الدم (مثل اليرقان/فرط بيليروبين الدم/البول البيليروبية الكبيرة ، الهيموغلوبين/البول الهيموغلوبين ، أو خلايا الظل) ، والأسباب الأخرى الواضحة لفقر الدم يجب استبعادها.
في هذه الحالة ، كشف تحليل الدم للعناصر المشكلة عن كروية ، كريات الدم الحمراء ، وفقر الدم التجديدي غير المبرر في الحيوان.أدت هذه النتائج إلى اشتباه الأطباء في IMHA.
تتشكل كريات الدم الحمراء الظلية عندما تتمزق خلايا الدم الحمراء ، مما يتسبب في تسرب الهيموغلوبين ، ثم يغلق غشاء خلايا الدم الحمراء مرة أخرى بسبب التوتر السطحي.كريات الدم الحمراء الظل هي علامة على انحلال الدم داخل الأوعية الدموية.يمكن لوحدة اختبار الدم Anlu إجراء تقدير كمي مطلق لخلايا الدم الحمراء الظل ، وبالتالي تقييم درجة انحلال الدم داخل الأوعية الدموية في الحيوانات.
في هذه الحالة ، يمكن لتحليل الدم المكون من عنصر Anlu أيضًا إجراء تقدير كمي مطلق للخلايا الشبكية وكريات الدم الحمراء المُنوَّرة ، وبالتالي تقييم تجديد كريات الدم الحمراء في الحيوان بشكل كامل. لوحظت زيادة في عدد الخلايا الشبكية وكريات الدم الحمراء النوية في الحيوان ، مما يشير إلى أنه على الرغم من أن الحيوان كان لديه فقر الدم ، إلا أن نخاع العظام لديه قدرة قوية على تجديد كرات الدم الحمراء.
عندما يكون الجسم في حالة من فقر الدم الشديد ، يحدث نقص الأكسجين الشديد ، مما يؤدي إلى زيادة توليف الإريثروبويتين وتكاثر إريثرويد نشط. يؤدي ذلك إلى تخليق كرات الدم الحمراء التعويضية ، مما يؤدي إلى إطلاق بعض كريات الدم الحمراء النوية في الدم المحيطي. يمكن استخدام الكشف عن كريات الدم الحمراء الأنوية (NRBCs) في الدم المحيطي لتحديد درجة فقر الدم ونقص الأكسجين ، مما يساعد على تقييم سبب وتطور فقر الدم. توفر هذه النتائج مؤشرًا واضحًا لتشخيص IMHA.
06المراجع
1. Swann JW ، Garden OA ، Fellman CL ، et al.AACVIM بيان توافق الآراء علىعلاج فقر الدم الانحلالي المناعي لدى الكلاب.[J] طبيب بيطري متدرب Med.2019 ، 33(3):1141-1172. doi:10.1111/jvim.15463
2.كار كلاج،U Giger،فس شوفر. فقر الدم الانحلالي المناعي مجهول السبب في الكلاب: 42 حالة (1986-1990).[J].Am Vet Med Assoc ، 1993 ، 202(5):783-8
3.ميلر SA، هوهنهاوس AE، هيل A S. دراسة حالة-شاهد حول فصيلة الدم والسلالة والجنس وتجرثم الدم لدى الكلاب المصابين بفقر الدم الانحلالي المناعي.[مجلة]. Am Vet Med Assoc, 2004, 224(2): 232-5.