resumen
La anemia hemolítica inmunomediada (AHIM) es una enfermedad hemolítica canina causada por factores primarios o secundarios que hacen que los eritrocitos del propio animal sean identificados erróneamente por el sistema inmunitario y, en consecuencia, eliminados en grandes cantidades, lo que provoca anemia grave, ictericia, pérdida del apetito y otros síntomas. La tasa de mortalidad es de hasta el 80%.
Este artículo analizará y discutirá el enfoque diagnóstico para un perro con anemia grave causada por AIHA, ofreciendo a los clínicos orientaciones diagnósticas ante casos de anemia de causa desconocida.
Palabras clave:Ictericia aguda; Anemia; IMHA; Informe de caso
01
Información del caso
1.1Información animal
Schnauzer macho, de 7 años y 1 mes, con un peso de 9,27 kg.
1.2 Queja principal
El perro fue llevado al hospital para recibir tratamiento debido a la pérdida del apetito. Durante la consulta, desarrolló súbitamente ictericia aguda. Tras comprobarse la ineficacia de la transfusión de sangre y del tratamiento hormonal, fue trasladado a nuestro hospital. Aún no se ha determinado la causa de la enfermedad.
1.3 Examen físico
Peso 9,27 kg; temperatura corporal 37,8 °C; frecuencia respiratoria 24 r/min; frecuencia cardíaca 59 lpm; BCS 5/9; elasticidad de la piel ligeramente disminuida, tiempo de repleción capilar <2 s; mucosa oral húmeda e ictericia; sin anormalidades al palpar el abdomen; sin linfonodos superficiales aumentados de tamaño.
1.4 Síntomas clínicos
La piel y las mucosas del animal presentan ictericia. El animal se encuentra decaído, no tiene apetito, presenta vómitos y orina del color de la salsa de soja.
1.5 Plan de diagnóstico
Análisis de elementos formes de la sangre; bioquímica; análisis de elementos formes de la orina; ecografía; frotis sanguíneo.
02Resultados de la inspección
2,1 Conteo sanguíneo completo
2.2 Componentes formados de la sangre: análisis
Los resultados de los elementos formes de la sangre de Anlu indicaron un estado inflamatorio grave en el animal, con desviación a la izquierda del núcleo y un elevado recuento de linfocitos; el recuento de eritrocitos sugirió una anemia regenerativa, con un gran número de eritrocitos nucleados liberados por la médula ósea y numerosos eritrocitos en sombra.
2.3 Análisis bioquímico
2.4 Examen de ultrasonido
1. La pared de la vesícula biliar es lisa, con ecos internos poco definidos, y no se observa dilatación evidente del conducto biliar.
2. El hígado presenta forma y tamaño normales, con una cápsula lisa y continua, ecogenicidad parenquimatosa homogénea y estructuras tubulares intrahepáticas bien definidas, con trayecto normal. Se observan áreas hipoecóicas en los espacios interlobulares del hígado.
3. El bazo presenta forma normal pero está aumentado de tamaño, con ecos parenquimatosos homogéneos y una masa ligeramente hipoecogénica visible en su interior.
4. El tamaño y la forma del bulbo duodenal, del segmento descendente y del segmento horizontal son normales, y las paredes siguen siendo lisas. No se observan úlceras ni masas definidas en ninguna porción del duodeno, y no hay signos de reflujo duodenal.
5. Ambos riñones presentan tamaño y forma normales, con contornos lisos y regulares, ecos parenquimatosos homogéneos, sin lesiones ocupantes de espacio, sin separación del sistema colector, sin dilatación de ninguno de los uréteres y sin ecos anómalos evidentes en su interior. La vejiga está adecuadamente llena, con paredes lisas y continuas, y sin ecos anómalos evidentes en su interior. Se observa un área oscura llena de líquido alrededor de la vejiga.
2.5 Componentes formados de la orina en el análisis urinario
2.6 Frotis sanguíneo
03Diagnóstico preliminar
La ictericia se puede clasificar en ictericia prehepática, ictericia hepática e ictericia posthepática, según la localización de la lesión.
Basándose en los resultados de las imágenes y en el análisis de sedimento urinario, el perro no presentaba enfermedad del sistema urinario..Los resultados bioquímicos y de la ecografía hepática descartaron la ictericia hepática. La ecografía de la vesícula biliar descartó una ictericia posthepática, lo que sugiere una ictericia prehepática. En la ecografía de bazo se observó una masa; el frotis sanguíneo de cribado no reveló parásitos en la sangre; y el tratamiento con transfusiones de sangre y hormonas resultó ineficaz. Mediante un proceso de eliminación, el diagnóstico se orientó hacia la IMHA (enfermedad hepática intracitoplasmática).
El diagnóstico definitivo requiere una combinación de pruebas de hemaglutinación o pruebas de Coombs. Aún no está claro si el animal padece IMHA primaria o IMHA relacionada con un tumor, pero ya ha aportado orientación para el tratamiento clínico.
04Estrategias de tratamiento para la IMHA
El tratamiento de la IMHA depende de la afección específica del animal y puede requerir intervenciones para controlar la respuesta inflamatoria. Esto incluye el uso de antibióticos para controlar la infección y reducir la gravedad de la inflamación.
Al mismo tiempo, es necesario determinar si la IMHA es primaria o secundaria. Si es secundaria, hay que considerar la enfermedad subyacente, y puede ser necesaria una terapia inmunosupresora. Si es primaria, la respuesta inmunitaria debe ser controlada, lo que puede requerir el uso de hormonas u otros medicamentos.
El enfoque de tratamiento puede resumirse de la siguiente manera:
4.1Terapia de transfusión de sangre
La decisión de administrar transfusiones de sangre debe tener en cuenta la anemia del animal, incluyendo los resultados de los análisis de sangre (como el hematocrito, el recuento de glóbulos rojos, la hemoglobina, entre otros), la gravedad de los signos clínicos, la concentración de lactato sanguíneo en reposo y la velocidad de progresión de la anemia.
Para los animales que necesitan con urgencia glóbulos rojos, se debe realizar una transfusión inmediata. Se recomiendan concentrados de glóbulos rojos recién preparados cuando el animal presenta signos clínicos de hipoxia. Si no se dispone de concentrado de glóbulos rojos, se puede considerar la transfusión de sangre total, pero no se recomienda el plasma fresco congelado en perros con anemia hemolítica inmunomediada. Además, debe tenerse en cuenta la influencia de la autoaglutinación en los resultados de la prueba cruzada y del grupo sanguíneo.
En este caso, el perro ya había recibido una transfusión de sangre.
4,2Terapia inmunosupresora
La terapia inmunosupresora desempeña un papel central en el tratamiento de la IMHA, principalmente mediante el uso de inmunosupresores no específicos, como los glucocorticoides, para suprimir la respuesta autoinmune dirigida contra los antígenos eritrocitarios.
Sin embargo, la terapia inmunosupresora suele ir acompañada de numerosas reacciones adversas, especialmente relacionadas con el tipo de fármaco y la duración del tratamiento. En casos graves (generalmente debido a la ineficacia de los inmunosupresores) o en recaídas tras la recuperación de la IMHA, fármacos de segunda línea como la azatioprina, la ciclosporina y el micofenolato mofetilo se consideran en ocasiones como tratamiento rutinario para los perros con IMHA, con el fin de potenciar el efecto inmunosupresor de los medicamentos, lograr un control más rápido de la enfermedad en la fase inicial y reducir gradualmente el uso de glucocorticoides.
4.3 Inhibición de la formación de trombos
El segundo aspecto importante del tratamiento de la IMHA canina es la inhibición de la formación de trombos, en particular del tromboembolismo pulmonar, que constituye una causa principal de morbilidad y mortalidad.
Esto se logra mediante el uso de fármacos antiplaquetarios y anticoagulantes, que inhiben, respectivamente, la función plaquetaria y la actividad de los factores de coagulación. La ACVIM recomienda la profilaxis de la trombosis para todos los perros con IMHA; sin embargo, en aquellos con recuentos de plaquetas inferiores a 30.000/μL, puede no optarse por inyecciones anticoagulantes, ya que el uso de fármacos antiplaquetarios podría aumentar el riesgo de hemorragia espontánea.
En este caso, el recuento de plaquetas del perro se encontraba por debajo del valor de referencia y no se administró anticoagulante.
05Análisis y discusión
5,1 La etiología de la IMHA
IMHA es una respuesta inmune citotóxica mediada por anticuerpos (tipo II). Su patogénesis involucra autoanticuerpos o complemento que se une a la superficie de los glóbulos rojos, lo que lleva a la ruptura de los glóbulos rojos.
La anemia hemolítica inmunomediada (IMHA) se puede clasificar en tipos primarios y secundarios. En los perros, la IMHA suele ser primaria, mientras que en los gatos es más común que sea secundaria.
La IMHA primaria es causada por la unión del anticuerpo a un antígeno de membrana eritrocitaria intrínseco inalterado. La IMHA se desencadena cuando el sistema inmunitario reconoce y destruye el autoantígeno. La IMHA primaria incluye enfermedades autoinmunes como el lupus, así como trastornos genéticos específicos de la raza, como los de Cocker Spaniel, Schnauzers, Collies, perros pastor inglés, maltés, caniches y setters irlandeses.
La IMHA secundaria se asocia con factores como la leucemia felina, parásitos de la sangre, medicamentos, vacunas y tumores.[2,3].
5.2 Diagnóstico de IMHA
La declaración de consenso de ACVIM sobre el diagnóstico de IMHA en perros y gatos establece que para confirmar la IMHA, se deben cumplir al menos las siguientes condiciones: al menos dos marcadores de destrucción mediada por el sistema inmunitario (como aglutinación positiva en portaobjetos, DAT positivo o esferocitos) y al menos un marcador de hemólisis. (Como ictericia/hiperbilirrubinemia/bilirrubinuria significativa, hemoglobinemia/hemoglobinuria o células de sombra) y deben excluirse otras causas obvias de anemia.
En este caso, el análisis de sangre de los elementos formados reveló esferocitos, eritrocitos y anemia regenerativa inexplicable en el animal.Estos hallazgos llevaron a los médicos a sospechar de la IMHA.
Los eritrocitos de sombra se forman cuando los glóbulos rojos se rompen, causando que la hemoglobina se escape, y luego la membrana de los glóbulos rojos se cierra nuevamente debido a la tensión superficial.Los eritrocitos de sombra son un marcador de hemólisis intravascular.El módulo de análisis de sangre de Anlu puede realizar la cuantificación absoluta de los eritrocitos de sombra, evaluando así el grado de hemólisis intravascular en animales.
En este caso, el análisis de sangre de elementos formados de Anlu también puede realizar la cuantificación absoluta de reticulocitos y eritrocitos nucleados, evaluando así completamente la regeneración de eritrocitos en el animal. Se observó un aumento en el número de reticulocitos y eritrocitos nucleados en el animal, lo que sugiere que aunque el animal tenía anemia, su médula ósea tenía una fuerte capacidad de regeneración de eritrocitos.
Cuando el cuerpo está en un estado de anemia severa, se produce hipoxia severa, lo que lleva a un aumento de la síntesis de eritropoyetina y a una proliferación activa de eritroides. Esto provoca la síntesis compensatoria de eritrocitos, lo que resulta en la liberación de algunos eritrocitos nucleados en la sangre periférica. La detección de eritrocitos nucleados (NRBC) en la sangre periférica se puede utilizar para determinar el grado de anemia e hipoxia, lo que ayuda a evaluar la causa y la progresión de la anemia. Estos resultados proporcionan una indicación clara para el diagnóstico de IMHA.
06Referencias
1. Swann JW, Garden OA, Fellman CL, et al. Declaración de consenso de AACVIM sobre laTratamiento de la anemia hemolítica inmunomediada en perros.[J] Vet Intern Med.2019,33(3):1141-1172. doi: 10,1111/jvim.15463
2.Klag AR,U Giger (en inglés),Shofer FS. Anemia hemolítica idiopática inmune mediada en perros: 42 casos (1986-1990).[J].Am Vet Med Assoc,1993, 202(5):783-8
3.MILLER SA, HOHENHAUS AE, HALE A S. Estudio de casos y controles sobre el grupo sanguíneo, la raza, el sexo y la bacteriemia en perros con anemia hemolítica inmunomediada.[J]. Am Vet Med Assoc, 2004, 224(2): 232-5.