resumo
A anemia hemolítica imunomediada (AHIM) é uma doença hemolítica canina causada por fatores primários ou secundários que levam os próprios glóbulos vermelhos do animal a serem erroneamente reconhecidos pelo sistema imunológico e, consequentemente, eliminados em grande quantidade, resultando em anemia grave, icterícia, perda de apetite e outros sintomas. A taxa de mortalidade é tão elevada quanto 80%.
Este artigo irá analisar e discutir a abordagem diagnóstica para um cão com anemia grave causada por IMHA, fornecendo orientações diagnósticas aos clínicos no manejo de casos de anemia de etiologia desconhecida.
Palavras-chave:Icterícia aguda; Anemia; IMHA; Relato de caso
01
Informações do Caso
1,1Informações do Animal
Schnauzer macho, 7 anos e 1 mês de idade, pesando 9,27 kg.
1.2 Queixa Principal
O cão foi levado ao hospital para tratamento devido à perda de apetite. Durante a consulta, desenvolveu repentinamente icterícia aguda. Depois que a transfusão de sangue e o tratamento hormonal se mostraram ineficazes, o paciente foi transferido para o nosso hospital. A causa da doença ainda não foi determinada.
1.3 Exame Físico
Peso 9,27 kg; temperatura corporal 37,8°C; frequência respiratória 24 movimentos/min; frequência cardíaca 59 batimentos/min; BCS 5/9; elasticidade da pele ligeiramente diminuída, tempo de preenchimento capilar <2s; mucosa oral húmida e icterícia; ausência de anormalidades à palpação abdominal; não há linfonodos superficiais aumentados.
1.4 Sintomas Clínicos
A pele e as mucosas do animal apresentam icterícia. O animal está deprimido, sem apetite, apresenta vómitos e urina da cor de molho de soja.
1.5 Plano de Diagnóstico
Análise de elementos figurados do sangue; bioquímica; análise de elementos figurados da urina; ecografia; esfregaço sanguíneo.
02Resultados da inspeção
2.1 Contagem sanguínea completa
2.2 Componentes Formados do Sangue: Análise
Os resultados dos elementos figurados do sangue de Anlu indicaram um estado inflamatório grave no animal, com desvio esquerdo dos núcleos e elevado número de linfócitos; a contagem de eritrócitos evidenciou anemia regenerativa, com grande liberação de eritrócitos nucleados pela medula óssea e numerosos eritrócitos em sombra.
2.3 Análise Bioquímica
2.4 Exame de ultrassonografia
1. A parede da vesícula biliar é lisa, com ecogenicidade interna pouco nítida, e não se observa dilatação evidente do ducto biliar.
2. O fígado apresenta forma e tamanho normais, com cápsula lisa e contínua, ecogenicidade do parênquima homogênea e estruturas tubulares intra-hepáticas bem definidas, com trajeto normal. Áreas hipoequicadas são visíveis nos espaços interlobulares do fígado.
3. O baço apresenta forma normal, mas está aumentado de tamanho, com ecos parenquimatosos homogêneos e uma massa ligeiramente hipoecogênica visível em seu interior.
4. O tamanho e a forma do bulbo duodenal, do segmento descendente e do segmento horizontal são normais, e as paredes permanecem lisas. Não se observam úlceras ou massas definidas em qualquer parte do duodeno, e não há sinais de refluxo duodenal.
5. Ambos os rins apresentam tamanho e forma normais, com contornos lisos e regulares, ecogenicidade parietal homogênea; não se observam lesões ocupantes de espaço, nem separação do sistema coletor, nem dilatação de nenhum dos ureteres, tampouco sinais evidentes de alterações ecográficas em seu interior. A bexiga encontra-se adequadamente cheia, com paredes lisas e contínuas, sem sinais evidentes de reflexos anormais no seu interior. Uma área escura, preenchida por líquido, é visível ao redor da bexiga.
2.5 Componentes formados da urina na análise de urina
2.6 Esfregaço sanguíneo
03Diagnóstico preliminar
A icterícia pode ser classificada em icterícia pré-hepática, icterícia hepática e icterícia pós-hepática, com base na localização da lesão.
Com base nos resultados das imagens e na análise do sedimento urinário, o cão não apresentava doença do sistema urinário..Os resultados bioquímicos e da ecografia hepática descartaram a icterícia hepática. A ecografia da vesícula biliar descartou a icterícia pós-hepática, sugerindo icterícia pré-hepática. Uma massa foi identificada na ecografia do baço; o esfregaço sanguíneo de triagem não revelou parasitas no sangue; e o tratamento com transfusões de sangue e hormônios mostrou-se ineficaz. Por processo de eliminação, o diagnóstico foi orientado para a IMHA (doença hepática intracitoplasmática).
O diagnóstico definitivo requer a combinação de testes de hemaglutinação ou de Coombs. Ainda não está claro se o animal apresenta IMHA primária ou relacionada a um tumor, mas o caso já tem orientado o tratamento clínico.
04Estratégias de tratamento para a IMHA
O tratamento da IMHA depende da condição específica do animal e pode exigir intervenções para controlar a resposta inflamatória. Isso inclui o uso de antibióticos para controlar a infeção e reduzir a gravidade da inflamação.
Ao mesmo tempo, é necessário determinar se a IMHA é primária ou secundária. Se for secundária, a doença subjacente deve ser considerada, e pode ser necessária terapia imunossupressora. Se for primária, a resposta imunológica precisa ser controlada, o que pode exigir o uso de hormônios ou outros medicamentos.
A abordagem de tratamento pode ser resumida da seguinte forma:
4,1Terapia de Transfusão de Sangue
A decisão de realizar transfusões de sangue deve levar em consideração a anemia do animal, incluindo os resultados dos exames hematológicos (como HCT, contagem de eritrócitos, hemoglobina, entre outros), a gravidade dos sinais clínicos, a concentração de lactato sanguíneo em repouso e a velocidade de progressão da anemia.
Para animais em situação de urgência que necessitam de glóbulos vermelhos, deve ser realizada uma transfusão imediata. Recomenda-se a transfusão de glóbulos vermelhos frescos quando o animal apresenta sinais clínicos de hipoxia. Se os concentrados de glóbulos vermelhos não estiverem disponíveis, a transfusão de sangue total pode ser considerada, mas o plasma fresco congelado não é recomendado para cães com IMHA. Além disso, é necessário considerar o impacto da autoaglutinação nos resultados da compatibilidade cruzada e da tipagem sanguínea.
Neste caso, o cão já havia recebido uma transfusão de sangue.
4,2Terapia imunossupressora
A terapia imunossupressora desempenha um papel central no tratamento da IMHA, principalmente por meio do uso de imunossupressores inespecíficos, como os glicocorticoides, para suprimir a resposta autoimune dirigida contra antígenos eritrocitários.
No entanto, a terapia imunossupressora é frequentemente acompanhada por numerosas reações adversas, especialmente relacionadas ao tipo de fármaco e à duração do tratamento. Em casos graves (geralmente devido à ineficácia dos imunossupressores) ou em recidivas após a recuperação da IMHA, fármacos de segunda linha, como a azatioprina, a ciclosporina e o micofenolato de mofetil, são por vezes considerados como tratamento de rotina para cães com IMHA, a fim de potenciar o efeito imunossupressor dos medicamentos, alcançar um controlo mais rápido da doença no início e reduzir gradualmente a utilização de glucocorticoides.
4.3 Inibição da formação de trombos
O segundo aspecto importante do tratamento da IMHA canina é a inibição da formação de trombos, em especial do tromboembolismo pulmonar, que constitui uma das principais causas de morbilidade e mortalidade.
Isso é alcançado por meio do uso de fármacos antiplaquetários e anticoagulantes, que inibem, respectivamente, a função das plaquetas e a atividade dos fatores de coagulação. A ACVIM recomenda a profilaxia da trombose para todos os cães com IMHA; no entanto, em cães com contagem de plaquetas inferior a 30.000/μL, as injeções anticoagulantes podem não ser a opção mais adequada, pois o uso de fármacos antiplaquetários pode aumentar o risco de hemorragia espontânea.
Neste caso, a contagem de plaquetas do cão estava abaixo do valor de referência, e nenhum anticoagulante foi administrado.
05Análise e Discussão
5.1 Etiologia do IMHA
IMHA é uma resposta imunitária citotóxica (tipo II) mediada por anticorpos. Sua patogênese envolve autoanticorpos ou complemento que se ligam à superfície dos glóbulos vermelhos, levando à ruptura dos glóbulos vermelhos.
A anemia hemolítica imunomediada (IMHA) pode ser classificada em tipos primários e secundários. Em cães, IMHA é geralmente primário, enquanto é mais comum em gatos para ser secundário.
A AHIM primária é causada pela ligação do anticorpo a um antígeno intrínseco inalterado da membrana do eritrócito. O IMHA é desencadeado quando o autoantígeno é reconhecido e destruído pelo sistema imunológico. IMHA primária inclui doenças auto-imunes, como o lúpus, bem como distúrbios genéticos específicos da raça, como os de Cocker Spaniels, Schnauzers, Collies, Sheepdogs Inglês, Maltês, Poodles e Setters irlandeses.
O IMHA secundário está associado a fatores como leucemia felina, parasitas do sangue, drogas, vacinas e tumores.[2,3].
5.2 Diagnóstico da IMHA
A declaração de consenso do ACVIM sobre o diagnóstico de IMHA em cães e gatos afirma que, para confirmar IMHA, pelo menos as seguintes condições devem ser atendidas: pelo menos dois marcadores de destruição imunomediada (como aglutinação positiva por lâminas, DAT positivo ou esferócitos) e pelo menos um marcador de hemólise. (Como icterícia/hiperbilirrubinemia/bilirrubinúria significativa, hemoglobinemia/hemoglobinúria ou células-sombra) e outras causas óbvias de anemia devem ser excluídas.
Neste caso, a análise do sangue dos elementos formados revelou esferócitos, eritrócitos e anemia regenerativa inexplicável no animal.Esses achados levaram os médicos a suspeitar do IMHA.
Os eritrócitos sombreados são formados quando os glóbulos vermelhos se rompem, causando vazamento de hemoglobina e, em seguida, a membrana dos glóbulos vermelhos fecha novamente devido à tensão superficial.Eritrócitos sombra são um marcador de hemólise intravascular.O módulo de análise sanguínea da Anlu pode realizar quantificação absoluta dos eritrócitos sombra, avaliando assim o grau de hemólise intravascular em animais.
Neste caso, a análise do sangue do elemento formado de Anlu também pode realizar a quantificação absoluta de reticulócitos e eritrócitos nucleados, avaliando assim totalmente a regeneração de eritrócitos no animal. Observou-se aumento no número de reticulócitos e eritrócitos nucleados no animal, sugerindo que, embora o animal tivesse anemia, sua medula óssea tinha forte capacidade de regeneração eritrocitária.
Quando o corpo está em estado de anemia grave, ocorre hipóxia grave, levando ao aumento da síntese de eritropoietina e proliferação eritróide ativa. Isso causa síntese compensatória de eritrócitos, resultando na liberação de alguns eritrócitos nucleados para o sangue periférico. A detecção de eritrócitos nucleados (NRBCs) no sangue periférico pode ser usada para determinar o grau de anemia e hipóxia, ajudando a avaliar a causa e a progressão da anemia. Esses achados fornecem uma clara indicação para o diagnóstico de AIM.
06Referências
1. Swann JW, Jardim OA, Fellman CL, et al.AACVIM declaração de consenso sobre oTratamento da anemia hemolítica imunomediada em cães.[J] Vet Intern Med.2019,33(3):1141-1172. doi:10.1111/jvim.15463
2.Klag AR,Giger U,Shofer FS. Anemia hemolítica imunomediada idiopática em cães: 42 casos (1986-1990).[J].Am Vet Med Assoc,1993, 202(5):783-8
3.MILLER SA, HOHENHAUS AE, HALE A S. Estudo de caso-controle sobre tipo sanguíneo, raça, sexo e bacteremia em cães com anemia hemolítica imunomediada.[J]. Am Vet Med Assoc, 2004, 224(2): 232-5.