резюме
Иммуноопосредованная гемолитическая анемия (ИОГА) — это гемолитическое заболевание у собак, вызываемое первичными или вторичными факторами, в результате чего собственные эритроциты организма неправильно распознаются иммунной системой и в больших количествах удаляются из кровотока, что приводит к тяжёлой анемии, желтухе, снижению аппетита и другим симптомам. Уровень смертности достигает 80%.
В данной статье будет проанализирован и обсужден диагностический алгоритм при тяжёлой анемии у собаки, вызванной ИМГА, а также представлены диагностические рекомендации для врачей, сталкивающихся с анемией неясного генеза.
Ключевые слова:Острая желтуха; Анемия; ИМГА; Клинический случай
01
Информация о деле
1,1Информация о животных
Кобель цвергшнауцера, 7 лет и 1 месяц, вес 9,27 кг.
1.2 Основная жалоба
Собаку доставили в больницу для лечения из-за отсутствия аппетита. Во время визита у него внезапно развилась острая желтуха. После того как переливание крови и гормональная терапия оказались неэффективными, пациент был переведён в нашу больницу. Причина заболевания пока не установлена.
1.3 Физический осмотр
Вес 9,27 кг; температура тела 37,8°C; частота дыхания 24 дыхания в минуту; частота сердечных сокращений 59 ударов в минуту; оценка состояния телосложения 5 из 9; незначительное замедление ретензии кожи, время наполнения капилляров <2 с; слизистая оболочка полости рта влажная, желтушная; при пальпации живота аномалий не выявлено; увеличение поверхностных лимфатических узлов отсутствует.
1.4 Клинические симптомы
Кожа и слизистые оболочки животного желтушные. Животное в плохом настроении, у него отсутствует аппетит, наблюдается рвота, а моча окрашена в цвет соевого соуса.
1.5 Диагностический план
Анализ форменных элементов крови; биохимический анализ; анализ форменных элементов мочи; ультразвуковое исследование; мазок крови.
02Результаты осмотра
2,1 Полный подсчет крови
2.2 Анализ крови на форменные элементы
Результаты анализа форменных элементов крови Анлу свидетельствуют о выраженной воспалительной реакции у животного, характеризующейся сдвигом лейкоцитарной формулы влево и высоким уровнем лимфоцитов; количество эритроцитов указывает на регенеративную анемию, что подтверждается выделением из костного мозга большого числа ядерных эритроцитов и наличием значительного количества теневых эритроцитов.
2.3 Биохимический анализ
2.4 Ультразвуковое исследование
1. Стенка желчного пузыря ровная, с нечёткими внутренними эхопризнаками; явного расширения жёлчных протоков не выявлено.
2. Печень нормальной формы и размера, с гладкой и целой капсулой, однородной эхогенностью паренхимы и чётко визуализируемыми внутрипеченочными трубчатыми структурами с нормальным ходом. В междольковых пространствах печени визуализируются гипоэхогенные участки.
3. Селезёнка имеет нормальную форму, но увеличена в размерах; паренхима эхогенна равномерно, внутри неё определяется слегка гипоэхогенное образование.
4. Размеры и форма луковицы двенадцатиперстной кишки, нисходящего и горизонтального сегментов соответствуют норме, стенки остаются гладкими. Во всех отделах двенадцатиперстной кишки не выявлено язвенных дефектов или опухолевидных образований, признаков дуоденального рефлюкса также нет.
5. Обе почки имеют нормальные размеры и форму, ровные и чёткие контуры; паренхима эхогенна равномерно; очаговых образований не выявлено; расширения чашечно-лоханочной системы отсутствует; расширения мочеточников нет, как и выраженных аномальных эхопризнаков в их просвете. Мочевой пузырь достаточно наполнен, его стенки ровные и целостные; в полости не выявлено явных аномальных эхопризнаков. Вокруг мочевого пузыря видна тёмная область, заполненная жидкостью.
2.5 Компоненты формирования мочи в анализе мочи
2.6 Мазок крови
03Предварительный диагноз
Желтуху можно разделить на допечёночную, печёночную и послепечёночную в зависимости от локализации патологического процесса.
Судя по результатам визуализации и анализу осадка мочи, у собаки не было заболеваний мочевыделительной системы..Результаты биохимического анализа крови и ультразвукового исследования печени позволили исключить печеночную желтуху. УЗИ желчного пузыря исключило постпеченочную желтуху, что свидетельствует о пре-печеночной желтухе. При ультразвуковом исследовании селезёнки была выявлена масса; при микроскопическом исследовании мазка крови паразитов в крови не обнаружено; лечение с применением гемотрансфузий и гормональных препаратов оказалось неэффективным. Путём исключения возможных диагнозов внимание было сосредоточено на ИМГА (внутрицитоплазматическом заболевании печени).
Для постановки окончательного диагноза требуется проведение комплекса тестов на гемагглютинацию или тестов Кумбса. Пока не ясно, имеет ли животное первичный или опухолевый ИМГА, однако этот случай уже послужил ориентиром для клинического лечения.
04Терапевтические стратегии при ИМГА
Лечение ИМГА зависит от конкретного состояния животного и может потребовать проведения мероприятий для контроля воспалительной реакции. Это включает использование антибиотиков для контроля инфекции и уменьшения тяжести воспаления.
В то же время необходимо определить, является ли ИМГА первичной или вторичной. Если заболевание вторичное, необходимо учитывать основное заболевание, и может потребоваться иммуносупрессивная терапия. Если речь идёт о первичном заболевании, необходимо контролировать иммунный ответ, что может потребовать применения гормонов или других лекарственных препаратов.
Метод лечения можно кратко описать следующим образом:
4,1Трансфузионная терапия
Решение о проведении гемотрансфузии должно приниматься с учётом степени анемии у животного, включая результаты анализов крови (например, гематокрит, количество эритроцитов, уровень гемоглобина и др.), тяжести клинических симптомов, концентрации лактата в крови в покое и скорости нарастания анемии.
Для животных, остро нуждающихся в эритроцитах, следует немедленно провести переливание. Свежезапакованные эритроцитарные массы рекомендуются в тех случаях, когда у животного отмечаются клинические признаки снижения оксигенации. При отсутствии компонентированной эритроцитарной массы может быть рассмотрено переливание цельной крови, однако для собак с ИМГА применение свежезамороженной плазмы не рекомендуется. Кроме того, необходимо учитывать влияние автоагглютинации на результаты перекрёстного подбора и групповой принадлежности крови.
В данном случае собака уже получила переливание крови.
4,2Иммуносупрессивная терапия
Иммуносупрессивная терапия играет ключевую роль в лечении ИМГА, прежде всего за счёт применения неспецифических иммуносупрессоров, таких как глюкокортикоиды, для подавления аутоиммунного ответа против эритроцитарных антигенов.
Однако иммуносупрессивная терапия нередко сопровождается многочисленными нежелательными реакциями, которые в особенности зависят от типа препарата и продолжительности лечения. В тяжёлых случаях (чаще всего — при неэффективности иммуносупрессоров) или при рецидивах после клинического выздоровления при ИМГА у собак для усиления иммуносупрессивного действия препаратов, достижения более быстрого начального контроля заболевания и постепенного снижения дозы глюкокортикостероидов в качестве стандартной терапии иногда применяют препараты второй линии, такие как азатиоприн, циклоспорин и микофенолата мофетил.
4.3 Ингибирование тромбообразования
Вторым важным аспектом лечения иммуноопосредованной гемолитической анемии у собак является предотвращение тромбообразования, особенно лёгочной тромбоэмболии, которая является одной из основных причин заболеваемости и смертности.
Это достигается с помощью антиагрегантных и антикоагулянтных препаратов, которые подавляют соответственно функцию тромбоцитов и активность факторов свёртывания крови. ACVIM рекомендует профилактику тромбоза у всех собак с ИМГА, однако у собак с уровнем тромбоцитов ниже 30 000/мкл применение антикоагулянтных инъекций может быть нежелательным, поскольку использование антиагрегантов может повысить риск спонтанных кровотечений.
В данном случае количество тромбоцитов у собаки было ниже референсного значения, и антикоагулянты не применялись.
05Анализ и обсуждение
5,1 Этиология ИМГА
IMHA представляет собой антитело-опосредованный цитотоксический (тип II) иммунный ответ. Его патогенез включает аутоантитела или комплемент, прикрепляющий к поверхности красных кровяных клеток, что приводит к разрыву красных кровяных клеток.
Иммунно-опосредованная гемолитическая анемия (IMHA) может быть классифицирована на первичные и вторичные типы. У собак, ИМГА, как правило, первичный, в то время как он чаще встречается у кошек, чтобы быть вторичным.
Первичная IMHA вызвана связывание антител с неизмененным собственным антигеном мембраны эритроцитов. IMHA запускается, когда аутоантиген распознается и уничтожается иммунной системой. Первичная IMHA включает аутоиммунные заболевания, такие как волчанка, а также специфические для породы генетические нарушения, такие как у кокер-спаниелей, шнауцеров, колли, английских овчарок, мальтийских, пуделей и ирландских сеттеров.
Вторичный IMHA связан с такими факторами, как лейкемия кошек, паразиты крови, лекарства, вакцины и опухоли.[2,3].
5.2 Диагноз ИМГА
Консенсусное заявление ACVIM по диагностике ИМГА у собак и кошек гласит, что для подтверждения ИМГА должны быть выполнены, по крайней мере, следующие условия: по крайней мере, два маркера иммуноопосредованного разрушения (такие как положительная скользящая агглютинация, положительная DAT или сфероциты) и по крайней мере один маркер гемолиза. (Такие как желтуха/гипербилирубинемия/значительная билирубинурия, гемоглобинемия/гемоглобинурия или теневые клетки) и другие очевидные причины анемии должны быть исключены.
В этом случае анализ крови на сформированные элементы выявил сфероциты, эритроциты и необъяснимую регенеративную анемию у животного.Эти результаты заставили клиницистов подозревать IMSA.
Теневые эритроциты образуются при разрыве красных кровяных клеток, в результате чего гемоглобин просачивается, а затем мембрана красных кровяных клеток снова закрывается из-за поверхностного натяжения.Теневые эритроциты являются маркером внутрисосудистого гемолиза.Модуль анализа крови Anlu может выполнять абсолютную количественную оценку теневых эритроцитов, тем самым оценивая степень внутрисосудистого гемолиза у животных.
В этом случае анализ крови на основе сформированных элементов Анлу также может выполнять абсолютную количественную оценку ретикулоцитов и ядроцитов, тем самым полностью оценивая регенерацию эритроцитов у животного. У животного наблюдалось увеличение числа ретикулоцитов и ядроцитов, что позволяет предположить, что, хотя у животного была анемия, его костный мозг обладал сильной способностью к регенерации эритроцитов.
Когда организм находится в состоянии тяжелой анемии, возникает тяжелая гипоксия, приводящая к повышенному синтезу эритропоэтина и активной пролиферации эритроидов. Это вызывает компенсаторный синтез эритроцитов, что приводит к высвобождению некоторых ядрированных эритроцитов в периферическую кровь. Обнаружение ядроцитов (НРБК) в периферической крови может быть использовано для определения степени анемии и гипоксии, помогая оценить причину и прогрессирование анемии. Эти результаты дают четкое указание на диагноз ИМГА.
06Ссылки
1. Суонн Дж. В., Гарден О. А., Фельман КЛ и др.Лечение иммуноопосредованной гемолитической анемии у собак.[J] Vet Intern Med.2019,33(3):1141-1172. doi: 10,1111/jvim.15463
2.АР Кллаге,У Гигер,ФС Шофер. Идиопатическая иммуноопосредованная гемолитическая анемия у собак: 42 случая (1986-1990).[J].Am Vet Med Assoc,1993, 202(5):783-8
3.МИЛЛЕР СА, ХОЭНХАУС ЭА, ХЕЙЛ А С. Кейс-контрольное исследование группы крови, породы, пола и бактериемии у собак с иммунно-опосредованной гемолитической анемией.[J]. Am Vet Med Assoc, 2004, 224(2): 232-5.