resumen
La anemia hemolítica inmunomediada (IMHA) es una enfermedad hemolítica canina causada por factores primarios o secundarios que llevan a que los glóbulos rojos del animal sean etiquetados incorrectamente por el sistema inmunológico y, por lo tanto, eliminados en grandes cantidades, lo que resulta en anemia severa, ictericia, pérdida de apetito y otros síntomas. La tasa de mortalidad es tan alta como 80%.
Este artículo analizará y discutirá el enfoque de diagnóstico para un perro con anemia severa causada por IMHA, proporcionando información diagnóstica para los médicos cuando se encuentre con anemia de causa desconocida.
Palabras clave: Ictericia aguda; Anemia; IMHA; Reporte de caso
01Información del caso
1.1Información sobre animales
Schnauzer macho, de 7 años y 1 mes de edad, con un peso de 9,27 kg.
1,2 Queja del jefe
El perro fue llevado al hospital para recibir tratamiento debido a la pérdida de apetito. Durante la visita, de repente desarrolló ictericia aguda. Después de que la transfusión de sangre y el tratamiento hormonal demostraron ser ineficaces, fue trasladado a nuestro hospital. Aún no se ha determinado la causa de la enfermedad.
1,3 Examen físico
Peso 9,27 kg; temperatura corporal 37,8 ° C; frecuencia respiratoria 24 respiraciones/min; frecuencia cardíaca 59 latidos/min; BCS 5/9; elastina de la piel levemente retrasada, CRT <2s; mucosa oral húmeda e ictericia; no se encontraron anomalías en la palpación abdominal; sin ganglios linfáticos superficiales agrandados.
1,4 Síntomas clínicos
La piel y las membranas mucosas del animal están ictéricas. El animal está de mal humor, no tiene apetito, vomita y tiene orina de color salsa de soja.
1,5 Plan de diagnóstico
Análisis de sangre de elemento formado anlu; bioquímica; Análisis de orina de elemento formado anlu; ultrasonido; prueba de sangre.
02Resultados de la inspección
2,1 Examen rutinario de sangre
2,2 Análisis de sangre de componentes formados por Anlu
Los resultados de los elementos formados por la sangre de Anlu indicaron un estado inflamatorio severo en el animal, con un desplazamiento a la izquierda en los núcleos y un alto recuento de linfocitos; el recuento de eritrocitos indicó una anemia regenerativa en el animal, con un gran número de eritrocitos nucleados liberados de la médula ósea y un gran número de eritrocitos sombra.
2,3 Análisis bioquímico
2,4 Examen de ultrasonido
La pared de la vesícula biliar es lisa, con ecos internos poco claros, y no se observa una dilatación obvia del conducto biliar.
El hígado es normal en forma y tamaño, con una cápsula lisa y continua, ecogenicidad parenquimatosa homogénea y estructuras tubulares intrahepáticas claras con curso normal. Las áreas hipoecoicas son visibles en los espacios interlobulares del hígado.
El bazo es de forma normal pero agrandado en tamaño, con ecos parenquimatosos homogéneos y una masa ligeramente hipoecoica visible dentro de él.
4. el tamaño y la forma del bulbo duodeno, el segmento descendente y segmento horizontal son normales, y las paredes son todavía lisas. No se observan úlceras o masas definidas en ninguna parte del duodeno, y no hay signos de reflujo duodenal.
Ambos riñones son normales en tamaño y forma, con contornos lisos y regulares, ecos parenquimatosos homogéneos, sin lesiones que ocupen espacio, sin separación del sistema colector, sin dilatación de ninguno de los uréter y sin ecos anormales obvios dentro de ellos. La vejiga se llena adecuadamente, con paredes lisas y continuas, y sin ecos anormales obvios dentro de la cavidad. Un área oscura llena de líquido es visible alrededor de la vejiga.
2,5 análisis formado Anlu de la orina de los componentes
2,6 Prueba de sangre
03Diagnóstico preliminar
La ictericia se puede clasificar en ictericia prehepática, ictericia hepática e ictericia posthepática según la ubicación de la lesión.
Según los resultados de las imágenes y el análisis de orina de los elementos formados, el perro no tenía una enfermedad del sistema urinario..Los resultados bioquímicos y de ecografía hepática descartaron ictericia hepática. La ecografía de la vesícula biliar descartó ictericia posthepática, lo que sugiere ictericia prehepática. Se encontró una masa en la ecografía del bazo; el análisis de sangre no mostró parásitos sanguíneos; y el tratamiento con transfusiones de sangre y hormonas fue ineficaz. A través de un proceso de eliminación, el diagnóstico se dirigió hacia IMHA (enfermedad hepática intracitoplasmática).
Un diagnóstico definitivo requiere una combinación de pruebas de hemaglutinación o pruebas de Coombs. Todavía no está claro si el animal tiene IMHA primaria o relacionada con el tumor, pero ya ha proporcionado orientación para el tratamiento clínico.
04Estrategias de tratamiento para IMHA
El tratamiento para la AHMI depende de la condición específica del animal y puede requerir intervención para controlar la respuesta inflamatoria. Esto incluye el uso de antibióticos para controlar la infección y reducir la gravedad de la inflamación.
Al mismo tiempo, es necesario determinar si IMHA es primaria o secundaria. Si es secundaria, la enfermedad subyacente debe ser considerada, y la terapia inmunosupresora puede ser necesaria. Si es primaria, la respuesta inmune necesita ser controlada, lo que puede requerir el uso de hormonas u otros medicamentos.
El enfoque de tratamiento se puede resumir de la siguiente manera:
4.1Terapia de transfusión de sangre
La decisión de administrar transfusiones de sangre debe tener en cuenta la anemia del animal, incluidos los resultados de los análisis de sangre (como HCT, RBC, HGB, etc.), la gravedad de los síntomas clínicos, la concentración de lactato en sangre en reposo y la tasa de progresión de la anemia.
Para los animales que necesitan urgentemente glóbulos rojos, se debe administrar una transfusión inmediata. Los glóbulos rojos frescos se recomiendan cuando el animal exhibe signos clínicos de reducción de la oxigenación. Si los glóbulos rojos empaquetados no están disponibles, se puede considerar la transfusión de sangre completa, pero no se recomienda el plasma fresco congelado para perros con IMHA. Además, debe considerarse el impacto de la autoaglutinación en los resultados de emparejamiento cruzado y tipificación sanguínea.
En este caso, el perro ya había recibido una transfusión de sangre.
4,2Terapia inmunosupresora
La terapia inmunosupresora juega un papel central en el tratamiento de la AHMI, principalmente mediante el uso de inmunosupresores no específicos, tales como glucocorticoides, para suprimir la respuesta autoinmune contra antígenos eritrocitarios.
Sin embargo, la terapia inmunosupresora a menudo se acompaña de numerosas reacciones adversas, especialmente relacionadas con el tipo de fármaco y la duración del tratamiento. En casos severos (generalmente debido a inmunosupresores ineficaces) o recaidas después de la recuperación de IMHA, los medicamentos de segunda línea como azatioprina, ciclosporina y micofenolato mofetilo a veces se consideran tratamiento de rutina para perros IMHA para mejorar el efecto inmunosupresor de los medicamentos, lograr un control inicial de la enfermedad más rápido, y reducir gradualmente el uso de glucocorticoides.
4,3 Inhibición de la formación de trombos
El segundo aspecto importante del tratamiento con IMHA canina es la inhibición de la formación de trombos, particularmente la tromboembolia pulmonar, que es una causa principal de morbilidad y mortalidad.
Esto se logra mediante el uso de fármacos antiplaquetarios y anticoagulantes, que inhiben la función plaquetaria y la actividad del factor de coagulación, respectivamente. ACVIM recomienda la profilaxis de trombosis para todos los perros con IMHA, pero para perros con recuentos de plaquetas inferiores a 30.000/μL, no se pueden elegir inyecciones de anticoagulantes porque el uso de medicamentos antiplaquetarios puede aumentar el riesgo de sangrado espontáneo.
En este caso, el recuento de plaquetas del perro estaba por debajo del valor de referencia, y no se administró anticoagulante.
05 Análisis y Discusión
5,1 Causas de la IMHA
La IMHA es una reacción mediada inmunológicamente por anticuerpos citotóxicos (tipo II), causada por la unión de autoanticuerpos o complemento a la superficie de los glóbulos rojos, lo que lleva a su ruptura.
La anemia hemolítica mediada por inmunidad se puede dividir en dos tipos: primaria y secundaria. En los perros, la IMHA suele ser primaria, mientras que en los gatos es más común como secundaria.
La IMHA primaria es causada por la unión de anticuerpos a antígenos de membrana de glóbulos rojos intrínsecos sin cambios, que pueden desencadenarse cuando los antígenos propios son reconocidos y destruidos por el sistema inmunitario. La IMHA primaria incluye enfermedades autoinmunes como el lupus, así como enfermedades genéticas de razas específicas como Cocker Spaniel, Schnauzers, Collies, British Shepherds, Marzis, Poodles, Irish Setters, etc.
La IMHA secundaria se asocia con factores como la leucemia felina, parásitos sanguíneos, medicamentos, vacunas y tumores [2,3].
5,2 Diagnóstico de IMHA
La declaración de consenso integral sobre el diagnóstico de IMHA en perros y gatos por ACVIM establece que para diagnosticar IMHA, se deben cumplir al menos las siguientes condiciones: al menos 2 indicadores de destrucción inmunomediada (como aglutinación en portaobjetos positiva, DAT positiva o glóbulos rojos esferoides), Y al menos 1 indicador de hemólisis (como ictericia/hiperbilirrubinemia/bilirrubinuria significativa, hemoglobinemia/hemoglobinuria o células de sombra), y se deben excluir otras causas obvias de anemia.
En este caso, el análisis de sangre de los componentes tangibles de Anlu reveló la presencia de glóbulos rojos esféricos, glóbulos rojos en la sombra y anemia inexplicable regenerativa en el animal. Estos hallazgos guían a los médicos clínicos a dirigir su enfoque de diagnóstico hacia la IMHA.
Los glóbulos rojos en la sombra son sustancias formadas por la ruptura de los glóbulos rojos, lo que conduce al desbordamiento de la hemoglobina, y luego la tensión superficial de la membrana de los glóbulos rojos hace que la membrana de los glóbulos rojos se cierre nuevamente. Los glóbulos rojos en sombra son marcadores de hemólisis de los glóbulos rojos en los vasos sanguíneos. El módulo de análisis de sangre de Anlu puede realizar la cuantificación absoluta de los glóbulos rojos de la sombra, evaluando así el grado de hemólisis en los vasos sanguíneos de los animales.
En este caso, el análisis de sangre y las pruebas de componentes tangibles en Anlu también pueden proporcionar una cuantificación absoluta de reticulocitos y glóbulos rojos nucleados, evaluando así completamente la regeneración de glóbulos rojos en el cuerpo del animal. La observación de un aumento en el número de reticulocitos y glóbulos rojos nucleados en el animal sugiere que aunque el animal tiene anemia, la capacidad regenerativa de los glóbulos rojos en su médula ósea es fuerte.
Cuando el cuerpo está en un estado de anemia severa, pueden ocurrir síntomas de hipoxia severos, lo que lleva a una mayor síntesis de eritropoyetina y proliferación eritroide activa, lo que resulta en la síntesis compensatoria de glóbulos rojos y la liberación de algunos glóbulos rojos nucleados en la sangre periférica. La detección de glóbulos rojos nucleados (NRBC) en la sangre periférica se puede utilizar para evaluar el grado de anemia e hipoxia, y ayudar a evaluar la causa y la progresión de la anemia. Estos hallazgos proporcionan indicaciones claras para el diagnóstico de IMHA.
06 Referencias
1. Swann JW,Garden OA,Fellman CL,et al. Declaración de consenso de AACVIM sobre el tratamiento de la anemia hemolítica inmunomediada en perros.[J] Vet Intern Med.2019,33(3):1141-1172. doi: 10,1111/jvim.15463
2.A R Klag , U Giger, F S Shofer. Anemia hemolítica mediada por inmunidad idiopática en perros: 42 casos (1986-1990).[J].Am Vet Med Assoc,1993, 202(5):783-8
3.MILLER SA, HOHENHAUS AE, HALE A S. Estudio de casos y controles de tipo de sangre, raza, sexo y bacteriemia en perros con anemia hemolítica inmunomediada. Am Vet Med Assoc, 2004.224 (2):232-5.