Resumo
A anemia hemolítica imunomediada (IMHA) é uma doença hemolítica canina causada por fatores primários ou secundários que levam a que os próprios glóbulos vermelhos do animal sejam incorretamente rotulados pelo sistema imunológico e, portanto, sejam eliminados em grandes quantidades, resultando em anemia grave, icterícia, perda de apetite e outros sintomas. A taxa de mortalidade é tão alta quanto 80%.
Este artigo analisará e discutirá a abordagem diagnóstica para um cão com anemia grave causada por IMHA, fornecendo insights diagnósticos para os médicos ao encontrar anemia de causa desconhecida.
Palavras chaves: Icterícia aguda; Anemia; IMHA; Relato do caso
01Informações do Caso
1,1Informação animal
Schnauzer macho, 7 anos e 1 mês, pesando 9,27 kg.
1.2 Reclamação Principal
O cão foi levado para o hospital para tratamento devido à perda de apetite. Durante a visita, subitamente desenvolveu icterícia aguda. Após transfusão de sangue e tratamento hormonal mostrou-se ineficaz, foi transferido para o nosso hospital. A causa da doença ainda não foi determinada.
1.3 Exame físico
Peso 9,27 kg; temperatura corporal 37,8 °C; frequência respiratória 24 respirações/min; frequência cardíaca 59 batimentos/min; ECC 5/9; elastina cutânea levemente retardada, TRC <2s; mucosa oral úmida e ictérica; ausência de anormalidades na palpação abdominal; ausência de linfonodos superficiais aumentados.
1.4 Sintomas clínicos
A pele e as membranas mucosas do animal são ictéricas. O animal está de mau humor, não tem apetite, vomita e tem urina cor de molho de soja.
1.5 Plano Diagnóstico
Anlu formou análise do sangue elemento; bioquímica; Anlu formou análise de urina elemento; ultra-som; esfregaço de sangue.
02Resultados do controlo
2.1 Exame rotineiro do sangue
2.2 Anlu Formado Componentes Sangue Análise
Os resultados dos elementos formados no sangue de Anlu indicaram um estado inflamatório grave no animal, com desvio para a esquerda nos núcleos e alta contagem de linfócitos; a contagem de eritrócitos indicou uma anemia regenerativa no animal, com um grande número de eritrócitos nucleados liberados da medula óssea e um grande número de eritrócitos de sombra.
2.3 Análise bioquímica
2.4 Exame ultrassonográfico
1. A parede da vesícula biliar é lisa, com ecos internos pouco claros, e nenhuma dilatação óbvia do ducto biliar é observada.
2. O fígado é normal em forma e tamanho, com uma cápsula lisa e contínua, ecogenicidade parenquimatosa homogênea e estruturas tubulares intra-hepáticas claras com curso normal. As áreas hipoecoicas são visíveis nos espaços interlobulares do fígado.
3. O baço é de forma normal, mas ampliado em tamanho, com ecos parenquimatosos homogêneos e uma massa ligeiramente hipoecoica visível dentro dele.
4. O tamanho e a forma do bulbo duodenal, do segmento descendente e do segmento horizontal são normais, e as paredes ainda são lisas. Nenhuma úlcera definida ou massas são vistas em qualquer parte do duodeno, e não há sinais de refluxo duodenal.
5. Ambos os rins são normais em tamanho e forma, com contornos lisos e regulares, ecos parenquimatosos homogêneos, sem lesões ocupantes de espaço, sem separação do sistema coletor, sem dilatação de qualquer ureter e sem ecos anormais óbvios dentro deles. A bexiga é adequadamente preenchida, com paredes lisas e contínuas, e sem ecos anormais óbvios dentro da cavidade. Uma área escura cheia de líquido é visível ao redor da bexiga.
2.5 Anlu Formado Componentes Urina Análise
2.6 Esfregaço sanguíneo
03Diagnóstico preliminar
A icterícia pode ser classificada em icterícia pré-hepática, icterícia hepática e icterícia pós-hepática com base na localização da lesão.
Com base nos resultados de imagem e urinálise dos elementos formados, o cão não tinha doença do sistema urinário.Resultados bioquímicos e ultrassonográficos do fígado descartaram icterícia hepática. A ultrassonografia da vesícula biliar descartou icterícia pós-hepática, sugerindo icterícia pré-hepática. Uma massa foi encontrada no ultrassom do baço; o exame de esfregaço sanguíneo não mostrou parasitas sanguíneos; e o tratamento com transfusões de sangue e hormônios foi ineficaz. Através de um processo de eliminação, o diagnóstico foi direcionado para AHIM (doença hepática intracitoplasmática).
Um diagnóstico definitivo requer uma combinação de testes de hemaglutinação ou Coombs. Ainda não está claro se o animal tem AIM primário ou relacionado ao tumor, mas já forneceu orientação para o tratamento clínico.
04Estratégias de tratamento do IMHA
O tratamento para AHIM depende da condição específica do animal e pode requerer intervenção para controlar a resposta inflamatória. Isso inclui o uso de antibióticos para controlar a infecção e reduzir a gravidade da inflamação.
Ao mesmo tempo, é necessário determinar se o IMHA é primário ou secundário. Se for secundária, a doença subjacente precisa ser considerada, e a terapia imunossupressora pode ser necessária. Se for primário, a resposta imune precisa ser controlada, o que pode exigir o uso de hormônios ou outros medicamentos.
A abordagem do tratamento pode ser resumida da seguinte forma:
4.1Terapia Transfusão Sangue
A decisão de administrar transfusões de sangue deve levar em consideração a anemia do animal, incluindo resultados de exames de sangue (como HCT, RBC, HGB, etc.), a gravidade dos sintomas clínicos, a concentração de lactato sanguíneo em repouso e a taxa de progressão da anemia.
Para animais com necessidade urgente de glóbulos vermelhos, deve ser administrada transfusão imediata. Recomenda-se glóbulos vermelhos embalados frescos quando o animal apresenta sinais clínicos de oxigenação reduzida. Se os glóbulos vermelhos não estiverem disponíveis, a transfusão de sangue total pode ser considerada, mas plasma fresco congelado não é recomendado para cães com IMHA. Além disso, o impacto da autoaglutinação nos resultados de cruzamento e tipagem sanguínea precisa ser considerado.
Neste caso, o cão já havia recebido uma transfusão de sangue.
4,2Terapia imunossupressora
A terapia imunossupressora desempenha um papel central no tratamento da AHIM, principalmente pelo uso de imunossupressores não específicos, como os glicocorticóides, para suprimir a resposta autoimune contra antígenos eritrocitários.
No entanto, a terapia imunossupressora é frequentemente acompanhada por numerosas reações adversas, especialmente relacionadas ao tipo de medicamento e à duração do tratamento. Em casos graves (geralmente devido a imunossupressores ineficazes) ou recidivas após a recuperação do IMHA, medicamentos de segunda linha, como azatioprina, ciclosporina e micofenolato de mofetil, às vezes são considerados como tratamento de rotina para cães IMHA para aumentar o efeito imunossupressor dos medicamentos, alcançar um controle inicial mais rápido da doença, e reduzir gradualmente o uso de glicocorticóides.
4.3 Inibição da formação do trombo
O segundo aspecto importante do tratamento canino do AHIM é a inibição da formação de trombos, particularmente o tromboembolismo pulmonar, que é uma das principais causas de morbidade e mortalidade.
Isto é conseguido usando drogas antiplaquetárias e anticoagulantes, que inibem a função plaquetária e a atividade do fator de coagulação, respectivamente. O ACVIM recomenda profilaxia de trombose para todos os cães com AHIM, mas para cães com contagem de plaquetas abaixo de 30.000/μL, injeções anticoagulantes podem não ser escolhidas porque o uso de antiagregantes plaquetários pode aumentar o risco de sangramento espontâneo.
Neste caso, a contagem de plaquetas do cão estava abaixo do valor de referência e nenhum anticoagulante foi administrado.
05 Análise e Discussão
5.1 Causas do IMHA
O IMHA é uma reação imunomediada citotóxica (tipo II) mediada por anticorpos, que é causada pela ligação de autoanticorpos ou complemento à superfície dos glóbulos vermelhos, levando à sua ruptura.
A anemia hemolítica imunomediada pode ser dividida em dois tipos: primária e secundária. Nos cães, o AHIM é geralmente primário, enquanto nos gatos é mais comum como secundário.
O IMHA primário é causado pela ligação do anticorpo a antígenos intrínsecos inalterados da membrana dos glóbulos vermelhos, que podem ser desencadeados quando os antígenos próprios são reconhecidos e destruídos pelo sistema imunológico. IMHA primário inclui doenças auto-imunes, como o lúpus, bem como doenças genéticas de raças específicas, como Cocker Spaniels, Schnauzers, Collies, British Shepherds, Marzis, Poodles, Setters irlandeses, etc.
O AIM secundário está associado a fatores como leucemia felina, hemoparasitas, medicamentos, vacinas e tumores [2,3].
5.2 Diagnóstico IMHA
A declaração de consenso abrangente sobre o diagnóstico de IMHA em cães e gatos pelo ACVIM afirma que, para diagnosticar o IMHA, devem ser atendidas pelo menos as seguintes condições: pelo menos dois indicadores de destruição imunomediados (como aglutinação por lâminas positiva, DAT positivo ou glóbulos vermelhos esferóides), E pelo menos 1 indicador de hemólise (como icterícia/hiperbilirrubinemia/bilirrubinúria significativa, hemoglobinemia/hemoglobinúria ou células-sombra) e outras causas óbvias de anemia devem ser excluídas.
Neste caso, a análise do sangue dos componentes tangíveis de Anlu revelou a presença de glóbulos vermelhos esféricos, glóbulos vermelhos da sombra e anemia inexplicada regenerativa no animal. Esses achados orientam os médicos clínicos a direcionar sua abordagem diagnóstica para a IMHA.
Sombra glóbulos vermelhos são substâncias formadas pela ruptura de glóbulos vermelhos, o que leva ao transbordamento de hemoglobina, e então a tensão superficial da membrana de glóbulos vermelhos faz com que a membrana de glóbulos vermelhos se feche novamente. Sombra glóbulos vermelhos são marcadores de hemólise de glóbulos vermelhos nos vasos sanguíneos. O módulo do teste de sangue de Anlu pode executar a quantificação absoluta de glóbulos vermelhos da sombra, avaliando desse modo o grau de hemólise nos vasos sanguíneos dos animais.
Neste caso, a análise do sangue e o teste de componentes tangíveis em Anlu também podem fornecer a quantificação absoluta de reticulócitos e glóbulos vermelhos nucleados, avaliando assim completamente a regeneração de glóbulos vermelhos no corpo do animal. A observação de um aumento no número de reticulócitos e glóbulos vermelhos nucleados no animal sugere que, embora o animal tenha anemia, a capacidade regenerativa dos glóbulos vermelhos em sua medula óssea é forte.
Quando o corpo está em estado de anemia grave, podem ocorrer sintomas graves de hipóxia, levando ao aumento da síntese de eritropoietina e proliferação eritroide ativa, resultando em síntese compensatória de glóbulos vermelhos e na liberação de alguns glóbulos vermelhos nucleados no sangue periférico. Detectar glóbulos vermelhos nucleados (NRBC) no sangue periférico pode ser usado para avaliar o grau de anemia e hipóxia e ajudar a avaliar a causa e a progressão da anemia. Esses achados fornecem indicações claras para o diagnóstico de AIM.
06 Referências
1. Swann JW,Garden OA,Fellman CL,et al. Declaração de consenso AACVIM sobre o tratamento da anemia hemolítica imunomediada em cães.[J] Vet Intern Med.2019,33(3):1141-1172. doi:10.1111/jvim.15463
2.A R Klag , U Giger, F S Shofer. Anemia hemolítica imunomediada idiopática em cães: 42 casos (1986-1990).[J].Am Vet Med Assoc,1993, 202(5):783-8
3.MILLER SA, HOHENHAUS AE, HALE A S. Estudo de caso-controle de tipo sanguíneo, raça, sexo e bacteremia em cães com anemia hemolítica imunomediada.[J]. Am Vet Med Assoc,2004,224(2):232-5.